6 marca 1987 roku, o godzinie 1805 prom pasażersko – samochodowy typu ro-ro (od angielskiego roll on / roll off) Herald of Free Enteprise odcumował od nabrzeża w belgijskim Zeeburge z zamiarem odbycia rutynowej podróży do Dover. Na pokładzie miał 80 członków załogi, 459 pasażerów, 3 autokary, 81 samochodów osobowych i 47 ciężarówek. Był to zbudowany zaledwie 7 lat wcześniej, ośmiopokładowy, nowoczesny prom morski, o długości 131 m i zanurzeniu 5,7 m., kursujący regularnie pomiędzy Dover a Zeegburge, należący do brytyjskiego armatora Townsend Thoresen European Ferries. Dokładnie o godzinie 1824, chwilę po tym jak minął główki portu i osiągnął marszową prędkość 19 węzłów, prom gwałtownie przewrócił się na lewą burtę i osiadł na dnie. Katastrofa trwała tak krótko, że nie zdążono nadać sygnału pomocy, a służby ratunkowe powiadomiła załoga pogłębiarki, która zauważyła nagłe znikniecie świateł promu.
Pomimo natychmiastowej akcji ratunkowej w której użyto wiele jednostek pływających i śmigłowce, pomimo tego, że do zdarzenia doszło niedaleko od brzegu (około 1 kilometra), w katastrofie Herald of Free Enteprise zginęło 193 osoby, większość z powodu hipotermii. Była to największa katastrofa brytyjskiego statku w czasie pokoju od 1911 roku.
Badanie katastrofy, prowadzone przez brytyjskie władze wykazały szereg uchybień, które doprowadziły do katastrofy. Bezpośrednią przyczyną zatonięcia promu, było nie zamknięcie furty dziobowej. Asystent bosmana odpowiedzialny za zamknięcie furty, w czasie wychodzenia promu w morze spał w swojej kabinie. Oficer, który powinien nadzorować zamknięcie furty dziobowej udał się na mostek, zanim zamknięto furtę. Kapitan zdecydował się na wyjście z portu, pomimo, że nie otrzymał meldunku o zamknięciu furty.
Stwierdzono, że wychodzenie z portu z otwartą furtą dziobową i zamykanie jej w trakcie rejsu, mimo że wbrew zasadom, było powszechną praktyką nie tylko na Herald of Free Enteprise, ale również na innych promach tego armatora. Raz zdarzyła się sytuacja, że jeden z promów przepłynął całą trasę przez kanał La Manche z otwartą furta dziobową, więc uważano, że w zasadzie nie jest to wielki błąd. Kłopot w tym, że tego dnia zasztauowano samochody w inny sposób niż zwykle i cały prom był przegłębiony na dziób. W związku z tym, po wyjściu za główki portu i rozwinięciu prędkości marszowej woda wdarła się na pokład samochodowy, co było bezpośrednią przyczyną gwałtownej wywrotki.
W czasie badania wypadku stwierdzono, że zasadą u tego armatora było jak najszybsze wychodzenie w portu. Często kosztem bezpieczeństwa. Liczył się czas oddania cum. Raport kończący badanie wypadku stwierdził, że zachowanie asystenta bosmana, który nie zamknął furty dziobowej, było ostatnim elementem długiego łańcucha zaniedbań prowadzącego ostatecznie do katastrofy.
Wiele uwagi w raporcie poświęcono działaniu armatora. Stwierdzono, że instrukcje stanowiskowe opisane w procedurach firmy nijak się miały do praktyki. Odkryto liczne notatki kapitanów, którzy wskazywali potrzebę wdrożenia środków poprawiających bezpieczeństwa. Żadna z propozycji kapitanów nie została uwzględniona przez kierownictwo firmy.
Prośbę kapitanów o zainstalowanie na mostku wskaźnika zamknięcia furty dziobowej uznano za frywolne (frivolous) wydawanie pieniędzy tylko w celu sprawdzenia, czy marynarze wykonali swoją pracę poprawnie.
W raporcie podsumowano postawę kierownictwa w stosunku do bezpieczeństwa następującym stwierdzeniem: “Od góry do dołu korporacja została zarażona chorobą niechlujstwa„. Uznano, że do zaniedbań dochodziło „na każdym szczeblu hierarchii korporacji”.
Następstwa wypadku Herald of Free Enteprise były różnorakie. Właściciel statku zlikwidował spółkę zajmującą się obsługą linii promowej i powołał na jej miejsce nową, z inną nazwą.
Ratownicy i nurkowie biorący udział w akcji otrzymali wsparcie psychologiczne od psychologów belgijskiej armii i na bazie ich doświadczeń utworzono Wydział Psychologii Kryzysu w belgijskim szpitalu wojskowym.
Światowa Organizacja Morska (IMO) wydała wiele zaleceń dotyczących budowy promów ro – ro – podniesiono wysokość wolnej burty, nakazano instalowanie wskaźnika zamknięcia furty na mostku, nakazano wprowadzenie grodzi wodoszczelnych na pokładach samochodowych itp. I ostatecznie, w wyniku tej katastrofy, rozpoczęto prace nad International Safety Management Code (ISM Code).
Kodeks ISM (International Safety Management Code), czyli Międzynarodowy kodeks zarządzania bezpieczeństwem został przyjęty uchwałą Światowej Organizacji Morskiej (IMO) w 1998 roku, co jak na standardy IMO jest tempem iście błyskawicznym.
Wprowadza go konwencja SOLAS (International Convention for the Safety of Life at Sea), która stwierdza, że armator I statek powinni spełniać wymagani ISM Code. Powtórzy to jeszcze raz. Kodeks bezpieczeństwa, ma wypełniać ARMATOR i statek. Jest to jeden z pierwszych dokumentów nakładających szczególne obowiązki w zakresie bezpieczeństwa na armatora, a nie tylko na statek i jego załogę.
Konwencja SOLAS mówi ponadto, że eksploatacją statków mogą zajmować się jedynie te firmy, które zostały uznane przez administrację morską państwa, za zdolną do zarządzania statkami. Innymi słowy uznano, że nie każdy kto ma pieniądze i stać go na zakup statku, może zajmować się jego obsługą i zarządzaniem. Od 1998 roku, zarządzaniem statkami mogą zajmować się wyłącznie te firmy, które od administracji morskiej otrzymały tzw. dokument zgodności, czyli Document of Compliance (DOC). Firma taka musi przejść szczegółowy audyt i udowodnić, że posiada zasoby, wiedzę i umiejętności do zarządzania statkiem (statkami). W dodatku, każdy statek takiego armatora, musi posiadać osoby dokument: Certyfikat zarządzania bezpieczeństwem, który jest opracowywany, przygotowywany i audytowany dla każdego statku z osobna.
Zgodnie z kodeksem, celem zarządzania bezpieczeństwem przez armatora jest:
a. Zapewnienie bezpiecznego wykonywania czynności związanych z eksploatacją statku
b. Ocena wszystkich zidentyfikowanych zagrożeń dotyczących jego statków, personelu i środowiska oraz ustanowienie odpowiednich zabezpieczeń
c. Ciągłe doskonalenie umiejętności pracowników zatrudnionych na lądzie i na statkach w zarządzaniu bezpieczeństwem, włączając w to przygotowanie do zagrożeń związanych z bezpieczeństwem jak i ochroną środowiska
Zwracam uwagę na ważny szczegół. Celem armatora ma być doskonalenie w zarządzaniu bezpieczeństwem pracowników na LĄDZIE! Wyraźnie więc widać, że ciężar odpowiedzialności za bezpieczną eksploatacje statku spoczywa w równym stopniu na personelu pływającym jak i na personelu wspierającym statki z lądu. Oni też, poprzez np. kompletowanie załóg, układanie tras rejsów, organizację postojów, wymian załóg, wejść do portów itp., odpowiadają w równym stopniu jak załoga pływająca za bezpieczeństwo na statku.
Podkreśla to część A kodeksu ISM w p. 22, który mówi, że Armator powinien zapewnić wdrożenie i realizowanie polityki bezpieczeństwa i ochrony środowiska na wszystkich poziomach organizacyjnych zarówno na lądzie jak i na statkach (na morzu).
Ponadto armator wskazuje tzw. osobę wyznaczoną (designated person ashore), która jest pierwszą osobą do kontaktu statku z lądem oraz której zadaniem jest zapewnienie utrzymania łączności między armatorem a załogą statku, mająca dostęp do najwyższego kierownictwa (top management) w firmie. To zadaniem osoby wyznaczonej jest, w sytuacji zagrożenia lub incydentu, wspólnie z kierownictwem podejmowanie odpowiednich decyzji, wspieranie załogi na morzu w rozwiązaniu problemu. Ponadto, od 1998 roku, nie ma anonimowości armatorów. Teraz trudniej jest porzucić statek (np. w przypadku katastrofy), trudniej uciec od odpowiedzialności za szkody np. środowiskowe, gdy firma która posiada DOC jest znana administracji, a za nią stoją konkretne osoby (DPA), znane z adresu, numeru telefonu itp.
Kodeks ISM nakłada szereg obowiązków na statek i armatora. Armator musi opracować wiele dokumentów i procedur, zaczynając od polityki bezpieczeństwa i ochrony środowiska, przez instrukcje i procedury dotyczące bezpiecznej eksploatacji statku, procedury zgłaszania wypadków ale też niezgodności z postanowieniami ISM Code, procedury przygotowujące do działania w sytuacjach zagrożenia po procedury audytów procedur i przeglądów.
Ponadto armator przygotowuje procedury, plany i instrukcje, włącznie z odpowiednimi listami kontrolnymi, dotyczące kluczowych działań w zakresie bezpieczeństwa personelu, potencjalne stany zagrożenia statku i procedury reagowania na nie i program alarmów ćwiczebnych.
Dużo?
Armator ma jeszcze powinien określić i udokumentować odpowiedzialność kapitana, zapewnić, by kapitan miał odpowiednie kwalifikacje, znał statkowy system zarządzania bezpieczeństwem, zapewnić wsparcie kapitanowi w wypełnianiu obowiązków.
Armator powinien zapewnić odpowiednią załogę na statek, zadbać, by nowo zatrudnieni pracownicy byli odpowiednio zaznajomieni ze swoimi obowiązkami, potrafili się porozumiewać mimo różnic kulturowych, upewnić się, ze pracownicy rozumieją procedury i instrukcje.
Z dokumentów robi się wielka księga bezpieczeństwa, o której formie decyduje armator.
Kodeks ISM w pełni obowiązuje od 2000 roku. W historii żeglugi, to mgnienie oka, bardzo mało.
Co zmienił? Jakie znaczenie dla żeglarstwa ma istnienie kodeksu ISM?
Po pierwsze, choć sam kodeks obowiązuje wyłącznie statki pasażerskie, zbiornikowce, chemikaliowce, gazowce, masowce i towarowe jednostki szybkie o pojemności brutto 500 i większej i inne statki towarowe i ruchome platformy wiertnicze o pojemności brutto 500 i większej, a więc w zasadzie podlegają mu tylko żaglowce pasażerskie o pojemności brutto 500 i więcej, to kodeks ten wyznacza dziś praktykę i standardy.
Jeśli powołujemy się na dobrą praktykę morską, to źródła tej praktyki tkwią w konwencjach. W przypadku zarządzania bezpieczeństwem jego standard wyznacza kodeks ISM. Oznacza to, że ocena działań załogi i armatora, standardy ich pracy, będą zawsze oceniane w odniesieniu do kodeksu. I tu dochodzę do puenty moich przydługich rozważań.
Jachtowy Kapitan Żeglugi Wielkiej, posiadający pełne uprawnienia (czyli zgodę Urzędu Morskiego na prowadzenie statków powyżej 21 metrów długości) stażem, wiedzą, umiejętnościami niewiele odbiegał od swojego kolegi z floty handlowej. Może nie potrafił policzyć doskonale stateczności kontenerowca, ale przepisy znał na podobnym poziomie. Do 1996 roku, do kiedy funkcjonowały dawne patenty, rozwój kadr zawodowych we flocie i kadr żeglarskich przebiegał w miarę podobnie. Jestem przekonany, że gdyby stary system istniał również dzisiaj, dziś na egzaminie kapitańskim tzw. rozbójniku, kandydaci na kapitanów mieliby pytania z kodeksu ISM, musieliby się wykazać znajomością procedur wprowadzonych przez ten kodeks, mieć wiedzę na temat zarządzania bezpieczeństwem na statkach morskich. Przypomnijmy, kodeks ISM wprowadzono w 1998 roku, system egzaminowania jachtowych kapitanów żeglugi wielkiej obowiązywał do 1996 roku.
Od 1996 roku drogi kapitanów z floty i kapitanów jachtowych rozeszły się, a szczególnie kodeks ISM, wprowadzony w sumie niedawno, dla wielu żeglarzy jest on niewidoczny. Nie istnieje. Wprawdzie kodeks ten nie obowiązuje nas explicite, ale jak pisałem wyżej, to on jest zbiorem dobrych praktyk w dziedzinie bezpieczeństwa. A powszechne mniemanie jest takie, że skoro on nas nie obowiązuje, to nie dość, że nie musimy go przestrzegać, to w dodatku uważa się, ze jego zapisy są tylko urzędniczą faneberią.
Zapominając zupełnie, że praktyki kodeksu ISM wzięły się z życia. I to dosłownie. Zaczynając od życia 193 ofiar promu ro – ro Herald of Free Enteprise, z 1987 roku.
W podsumowaniu, chciałbym napisać jakie ważne kwestie według mnie, wnosi kodeks ISM do praktyki zarządzania i dowodzenia żaglowcem.
Kodeks wyraźnie wskazuje, że kapitan nie jest żadnym „po bogu”, ani nie ma nieograniczonej władzy, a zakres jego odpowiedzialności jest ściśle określony i zdefiniowany. Jasnym jest, za co odpowiada kapitan na statku, a tym samym, za co nie jest odpowiedzialny. Oczekiwania względem kapitana są więc jasno określone. I wiadomo, czy w zakresie jego obowiązków jest np. dokonywanie zakupów paliwa, oprowadzanie członków załogi po obcych portach, płacenie za porty itp. Ja wiem, że wiele z tych rzeczy na statkach niekonwencyjnych jest dogadane. Ale czasem nie jest dogadane a dorozumiane. I wtedy tworzą się nieporozumienia.
Jasne jest, według kodeksu, kto odpowiada za dobór załogi. Kodeks jasno wskazuje, że to armator musi zadbać za obsadzenie statku właściwą załogą. Nie odpowiada za to ani kapitan, ani organizator rejsu. Kodeks jest w tej kwestii, w sprawie odpowiedzialności za dobór odpowiedniej załogi, jednoznaczny.
To armator ma zadbać, żeby załoga jachtu była zapoznana z aktualnymi przepisami, w tym tymi dotyczącymi bezpieczeństwa. Oczywiście, jak to armator zrobi (czy rękami kapitana?) to już inna sprawa. Ale jasnym jest, że załoga ma zostać przeszkolona albo inaczej zapoznana z aktualnym Systemem Zarządzania Bezpieczeństwem na jachcie.
I na koniec najważniejsze. Trzeba zrozumieć, ż listy kontrolne, procedury, opisy zagrożeń nie są tworzone po to, by dokuczyć kapitanowi i by załoga miała co czytać w długie zimowe wieczory. Założenie jest takie, że dopuszczamy, że każdy ma prawo mieć gorszy dzień, gorzej się czuć, być lekko chory, niewyspany po ciężkiej nocy itp. Łatwo w takiej sytuacji o czymś zapomnieć, cos przeoczyć, pominąć. Po to są procedury i listy kontrolne, byśmy o wszystkim pamiętali. Procedurami nie sprawdzają nas. To my, za pomocą procedur, kontrolujemy sami siebie. Ważne, żeby zrozumieć, że lista kontrolna, to coś co pomaga, a nie szykana managementu firmy na oficerze czy kapitanie.
Dobra praktyka morska w zakresie bezpieczeństwa na statkach, od 1998 płynie z flotą handlową. Czas teraz, byśmy my, żeglarze, oficerowie, kapitanowie i armatorzy żaglowców, nie odstawali w tym obszarze zbyt daleko z tyłu.
